Loten kopen

Aanhef *:	Dhr. \|Mevr. Bent u een man of vrouw?
Voorletters *:
Voorvoegsel / Achternaam *:
Straat *:
Huisnummer / Toevoeging *:
Postcode *:
Plaats *:
E-mailadres *:
Mobiel telefoonnummer:
Geboortedatum *:

Ik machtig de Support Actie om voor Stichting DierenLot het aangekruiste bedrag in de daarbijbehorende periode(s) -tot wederopzegging- af te schrijven van mijn
(Post)bank-rekeningnummer *:
(Alleen geschikt voor Nederlandse rekeningnummers)

Aantal loten: *
	1 lot per kwartaal ( per kwartaal wordt € 5,50 afgeschreven )	=	€ 1,85 per maand
	2 loten per kwartaal ( per kwartaal wordt € 11,00 afgeschreven )	=	€ 3,67 per maand
	3 loten per kwartaal ( = 1 LOT PER MAAND ) *	=	€ 5,50 per maand
	4 loten per kwartaal ( per kwartaal wordt € 22,00 afgeschreven )	=	€ 7,34 per maand
	5 loten per kwartaal ( per kwartaal wordt € 27,50 afgeschreven )	=	€ 9,17 per maand
	6 loten per kwartaal ( = 2 LOTEN PER MAAND ) *	=	€ 11,00 per maand
	Ik wil graag meer loten á € 5,50 per lot, namelijk: loten		per maand per kwartaal

LET OP! In deze gevallen speelt u met 3 of 6 loten mee in de kwartaaltrekking, maar kunnen wij uw bijdrage per maand incasseren (zie maandbedrag). Als u graag meer loten wilt, kunnen we ook maandelijks incasseren als u bijvoorbeeld 9 of 12 loten neemt (in ieder geval een veelvoud van 3). In alle andere gevallen wordt uw totaalbijdrage per kwartaal afgeschreven.

Ik wil graag de volgende dierenorganisatie voordragen voor financiële steun. (optioneel)
Naam organisatie:
Plaats:

U kunt dit formulier ook uitprinten en sturen naar: Stichting DierenLot, postbus 359, 3500 AJ Utrecht.

Dieren in nood zijn de grootste winnaars bij Stichting DierenLot

Steun DierenLot

Volg ons op...

Help mee

Nieuws

Aanmelden nieuwsbrief