Aanvraag voor

Voor welke onderdelen wil je steun aanvragen?

Voor welk onderdeel wilt u steun aanvragen?

Reguliere aanvraag

Aanvraag Noodfonds voor Dieren

DierenLot bestelauto

Aanvraag Dieren Transport Ambulance (t.w.v. ca. € 18.000,-) Aftimmerde Opel Combo of VW Caddy

Aanvraag Dieren Nood Ambulance (t.w.v. ca. € 27.000,-)Volledig ingerichte en afgetimmerde verlengde Opel Combo of VW Caddy

Aanvraag Dieren Ambulance (t.w.v. ca. € 34.000,-)Volledig ingerichte en afgetimmerde Opel Vivaro (beperkt beschikbaar) of VW Transporter

Indien aanvraag voor ambulance, verwachte aantal km per jaar

Samenvatting

Waar vraagt u steun voor aan?

Welk bedrag vraagt u aan?

Organisatiegegevens

Naam organisatie

Straat en nummer

Postcode, Plaats

Oprichtingsjaar

Website

Telefoonnummer

Telefoonnummer (overdag)

E-mailadres *

Contactpersoonsgegevens

Aanhef

Mevr.

Dhr.

Anders

Naam contactpersoon

Functie

Correspondentieadres

Postcode en plaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer (overdag)

Mobiel nummer

E-mailadres *

Overig

Rechtsvorm

Stichting

Vereniging

Anders

Rechtsvorm, indien anders

Doelstelling(en) van uw organisatie

Waar vraagt u steun voor aan en waarom?

Wat is het belang van het aangevraagde voor dieren?

Begroting / onderbouwde kostenraming

Geef hier gespecificeerd aan wat de kosten zijn voor het aangevraagde. Door middel van offertes of onderbouwde begrotingen als bijlage.

NB: indien u bij meerdere organisaties financiële steun heeft aangevraagd voor dit project, geeft u dan hier ook aan bij wie en voor welk bedrag.

* Velden met een * zijn verplicht

Stichting DierenLot gaat vertrouwelijk om met je persoonlijke gegevens. Wil jij weten wat wij doen met je persoonsgegevens? Lees dan ons privacy statement.

Aanvraagformulier nieuwe relaties

Aanvraagformulier Nieuwe Relaties