Aanvraagformulier tegemoetkoming in de energiekosten

Aanvraag tegemoetkoming in de energiekosten

Naam van de organisatie *

Adres van de organisatie

Postcode en woonplaats

Contactpersoon *

E-mailadres van de contactpersoon *

Opgave verschil energiekosten 2021 en 2022

Energiekosten 2021 *

Energiekosten 2022 *

Energiekosten 2021 *

Upload hier de jaarafrekening 2021 van de energieleverancier

Energiekosten 2022 *

Upload hier de jaarafrekening 2022 van de energieleverancier

Kostenonderbouwing *

Leg hier kort uit waarom u een tegemoetkoming aanvraagt

* Velden met een * zijn verplicht

Stichting DierenLot gaat vertrouwelijk om met je persoonlijke gegevens. Wil jij weten wat wij doen met je persoonsgegevens? Lees dan ons privacy statement.